疾病心得
原发性胆汁性肝硬化的过去、现在与未来

原发性胆汁性肝硬化的过去、现在与未来

作者 第四军医大学第一附属医院消化内科 朱疆依 韩英

原发性胆汁性肝硬化(PBC)是一种以胆管上皮为靶细胞、以肝内胆汁淤积为特征表现的免疫介导的慢性炎症性疾病。可追溯到的初次文献记载类似PBC样的疾病是在1851年,Addison和Gull描述了4例慢性胆汁淤积性黄疸的中青年女性,其眼周、肘部及耳廓出现黄色疣的疾病现象。1892年Hanot给这种「伴有皮肤黄色疣及血清高胆固醇血症”的肝硬化描述性地命名为「黄疣性胆汁性肝硬化」。Ahrens

Edward等于1950年报导了18例进行性黄疸、瘙痒及肝脾肿大、主要累及中老年女性的肝病,发现所有患者无例外地出现了肝硬化,故称此类疾病为「原发性胆汁性肝硬化」,由此这个命名沿用至今。

但事实上这个命名并不能准确反映该病的特征及病程,因为多数非肝硬化患者进展是相当缓慢的。熊去氧胆酸(UDCA)的出现革命性地改变了PBC的自然进程,因此笼统命名的合理性受到了质疑。大多数肝病专家赞同将「肝硬化」从这疾病名称中去除而保持其英文缩写「PBC」。目前「原发性胆汁性胆管炎」、「原发性胆汁性胆管病」和「原发性胆汁性胆汁淤积」为候选名称,PBC基金会期望能将之形成联合提案在全球达成共识,希望不久的将来对于这类疾病能有准确合理的新命名。

随着对PBC疾病认识的深人及检测手段的提高,这个百年前认为罕见的疾病,近年来报导例数逐年增加但对于其病因及发病机制目前仍不甚明了。自2001年起国外陆续开展了几项大型病例对照研究,以期发现与其发病相关的环境及个人因素。经过十余年的研究,发现吸菸、染色及染指甲等生活方式,泌尿系感染、阑尾或扁桃体切除等病史,堕胎、妊娠期瘙痒等生育相关史与PBC的致病相关。在我国目前尚缺乏大规模的流行病学调查研究,因此PBC的发病率及患病率尚不清楚。近十年来,本研究中心进行了一系列基础及临床研究工作,制订出国人PBC发病相关危险因素初步调查表,涉及了五大类58种候选因素,通过对623例PBC患者及7例正常对照人群进行调查得出泌尿系感染、流产、染色、多次妊娠、吸菸、干燥综合征、指甲油及桥本氏甲状腺炎是国人PBC发病最相关的8个高危因素,后续还将继续扩大样本量以验证这结果,也希望日后能有越来越多的中心关注PBC发病相关因素的流行病学调查研究。

自从1965年和1982年Lancet上分别报导了抗线粒体抗体(AMA)及抗线粒体抗体M2亚型(AMA-M2)在诊断PBC上的重要作用后,越来越多的PBC患者通过血清学检测及家系筛选,在其尚未出现临床症状或生化学表现时被诊断出来。2011年Lancet上将PBC临床病程分为临床前期、无症状期、症状期及失代偿期4期。对于没有症状或AMA阴性的PBC,病理诊断是「金标准」。早在1965年Rubin等就指出PBC的病理特点为非化脓性破坏性胆管炎,Scheuer也在1983年NEngJMed上根据胆管损害及其周围炎症、纤维化等特征进行病理区分。由于临床上肝穿刺取材的局限性及病理改变的不均一性,临床分期常与病理分期不能完全相符合,造成准确判断患者病情困难,因此,寻找能准确对PBC进行分期的标志物是日后PBC诊治中的一大挑战。

PBC是与免疫相关的一类疾病,自然是伴有多组织受累,随着对疾病多样性表现的认识,如黄色疣、色素沉着、甲状腺减低、肾小球肾炎、骨质疏松、龋齿、口眼干涩、乳糜泻、雷诺现象及指趾硬化等PBC的症状及肝外表现牵涉了多个系统,患者常分散到其他系统去就诊,由于非肝病医生缺乏对自身免疫性肝病的认识,造成对患者的误诊及误治,因此建立多学科联合诊疗系统是对这类自身免疫性疾病诊治的一大趋势。

1990年以前,学者们曾将激素应用于这种与免疫相关疾病的治疗,结果发现生化指标略有改善的同时,病理性骨折的发生率增加。随后硫唑嘌呤、麦考酚酯、D-青霉胺、秋水仙硷、甲氨蝶呤等也陆续被证实对PBC疗效甚微或无效,甚至出现严重的不良反应。上世纪90年代用于治疗胆结石、有改善胆汁淤积作用的UDCA被尝试用于治疗PBC,多项探索研究发现UDCA不仅能改善生化指标,还能在一定程度上改善症状、延缓组织学进展。因此,UDCA被食品和药品监督管理局(FDA)批准应用于治疗PBC的唯一药物。

随着近20余年对UDCA治疗PBC的作用机制、合适剂量、治疗应答等方面的研究进展,涌现出很多对UDCA应标准的界定,包括巴黎Ⅰ/Ⅱ、巴塞隆纳、鹿特丹、多伦多等标准,众多标准是否适合国人UDCA应答状态,目前尚无对照研究予以验证,治疗1年后评估对于患者而言会导致疾病持续进展。2013年Hepatology上就有学者通过研究建议可以应用3个月或者半年作为评估应答的节点,UDCA的应答关乎着PBC患者的预后,明确哪些因素制约影响着UDCA的应答是日后进一步优化治疗的关键,在近期Gastroenterology上有学者探索了年龄与性别可能是影响UDCA应答的决定因素,还有研究认为ALP早期下降的幅度与趋势也可能预测患者对UDCA的应。

除了对应答方面的研究探索,应答欠佳的治疗探索也同样成为目前研究的焦点。PBC患者多伴有脂代谢异常,有学者尝试将降脂药物联合应用治疗PBC,发现联合贝特类药物可以使部分应答欠佳患者生化学指标进一步改善。维生素D能通过与特异性核受体结合发挥免疫调节的作用,也有学者探索维生素D联合治疗以提高UDCA应答率。根据B淋巴细胞功能异常在PBC发病机制中的重要作用,耗竭B细胞是一个潜在的治疗靶点,利妥昔单抗可以通过与B淋巴细胞表面的CD20结合从而消除B淋巴细胞,可能成为对UDCA疗效不佳患者有前景的治疗方案。2010年欧州肝病年会上还发布了一项振奋人心的国际多中心安慰剂对照的研究结果,法尼酯X受体(FXR)激动剂6-乙基鹅去氧胆酸(OCA)展现了对PBC患者的良好疗效,有可能成为PBC患者治疗的未来,但如何抑制其加重患者瘙痒的副作用还有待于日后进一步研究。

摘自:临床肝胆病杂志第31卷第2期2015年2月

发表评论

您的电子邮箱地址不会被公开。 必填项已用*标注